臨床檢驗行業(yè)主要衛(wèi)生標準分類
日期：2019-01-26 / 人氣：
本標準規(guī)定了用于臨床實驗室檢測的成年人靜脈血液標本采集前準備、靜脈血液標本采集操作、靜脈血液標本采集后處理的一般技術要求；對于其他特殊靜脈血液標本采集，應參見相關規(guī)范和指南。
本標準適用于醫(yī)療衛(wèi)生機構進行靜脈血液標本采集的部門及工作人員。
二、規(guī)范性引用文件
下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。
WS/T 224—2002 真空采血管及其添加劑
WS/T 225—2002 臨床化學檢驗血液標本的收集與處理
WS/T 311—2009 醫(yī)院隔離技術規(guī)范
WS/T 313—2009 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范
WS/T 367—2012 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范
WS/T 433—2013 靜脈治療護理技術操作規(guī)范
GBZ/T 213—2008 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則
WS/T 503—2017 臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范
三、術語與定義
下列術語和定義適用于本文件。
1、真空采血系統(tǒng)vacuum blood collection system
運用真空負壓原理，通過特定的連接裝置將人體靜脈血液轉移至標本盛裝容器的器械組合。核心組件包括真空采血管、采血針和持針器。
2、采血針blood collection needle
用于穿刺靜脈和真空采血管管蓋，將血液注入真空采血管的針具，主要包括直式采血針和蝶翼式采血針，分別簡稱為直針和蝶翼針。
3、持針器needle holder
用于固定直式采血針，供采血人員持握進行靜脈穿刺的器具；并確保穿刺真空采血管管蓋側的針在保護套內，避免穿刺真空采血管管蓋時誤傷采血人員。后者同樣適用于蝶翼式采血針。
4、轉注裝置blood transfer device
不使用注射器原有針頭將采集的血液標本注射進真空采血管的器具，其穿刺真空采血管管蓋的針在保護套內，避免穿刺真空采血管管蓋時誤傷采血人員。
5、銳器盒sharps container
耐穿刺、防泄漏的容器，被設計用于容納和銷毀在血液標本采集、治療性注射和輸液等醫(yī)療過程中使用過的銳器。
6、職業(yè)暴露occupational exposure
由于職業(yè)關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。
四、靜脈血液標本采集前患者的準備
1、飲食
患者在采血前不宜改變飲食習慣，24h內應避免飲酒。
需要空腹采血的檢測項目包括（不限于）：
①糖代謝：空腹血糖、空腹胰島素、空腹C肽等；
②血脂：總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、載脂蛋白E、游離脂肪酸等；
③血液流變學（血粘度）；
④骨代謝標志物：骨鈣素、I型膠原羧基端肽β特殊序列、骨堿性硫酸酶等；
⑤血小板聚集率（比濁法）。
空腹要求至少禁食8h，以12h～14h為宜，但不宜超過16h。宜安排在上午7：00~9：00采血。空腹期間可少量飲水。
2、運動和情緒
劇烈運動及情緒激動會引起一些血液成份的變化，采血前24h不宜劇烈運動、當天避免情緒激動，采血前應至少靜息5min。若需運動后采血，則遵循醫(yī)囑，并告知檢驗人員。
3、生理變異
一些檢測項目存在年齡和性別差異，同一個體亦存在一定的生理變異，結果解釋時應注意。女性妊娠、哺乳期間，因體內激素水平和代謝水平的改變，會影響許多項目的檢測結果，應與病理情況相區(qū)別。
4、采血時間
采血時間有特殊要求的檢測項目包括（不限于）：
①血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時，抗生素應用之前采集最佳，其他特殊要求見《WS/T503—2017臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》；
②促腎上腺皮質激素及皮質醇：生理分泌有晝夜節(jié)律性，常規(guī)采血時間點為8：00、16：00和24：00；
③女性性激素：生理周期的不同階段有顯著差異，采血日期應遵循醫(yī)囑，采血前與患者核對生理周期；
④藥物濃度監(jiān)測：具體采血時間應遵循醫(yī)囑，采血前與患者核對末次給藥時間；
⑤口服葡萄糖耐量試驗：試驗前3d正常飲食，試驗日先空腹采血，隨后將75g無水葡萄糖（相當于82.5g含一水葡萄糖）溶于300ml溫水中，在5min內喝完。在第一口服糖時計時，并于2h采血，其他時間點采血應遵循醫(yī)囑；
⑥其他功能試驗：根據相關臨床指南推薦的功能試驗方案所設定的時間采血；
⑦血液瘧原蟲檢查：最佳采血時間為寒顫發(fā)作時。
5、采血體位
立位與臥位時因血液的相對濃縮或稀釋，血液中高分子量蛋白及細胞成分等不可濾過的物質的濃度會出現升高或降低，差異可達到8%～10%，甚至超過15%。門診患者采用坐位采血，病房患者采用臥位采血，結果解釋時應考慮到兩種采血體位間的檢測結果差異。體位對某些檢測項目（如腎素、血管緊張素、醛固酮等）的檢測結果有明顯影響，應遵循醫(yī)囑要求的體位進行采血。
6、輸液
由于輸液會引起局部輸注成份的濃度顯著升高及其他血液成份的稀釋，應避免在輸液時采血，宜在輸液結束1h后采血；對于輸注成份代謝緩慢且嚴重影響檢測結果（如脂肪乳劑）的宜在下次輸注前采血。緊急情況必須在輸液時采血時，應在輸液的對側肢體采血，并告知檢驗人員。
五、靜脈血液標本采集操作
1、采血物品的準備
①采血管
宜使用真空采血管，常用真空采血管類型及適用檢測范圍參見附錄A。各類真空采血管添加劑的詳細信息見《WS/T224—2002真空采血管及其添加劑》的附錄D。
②采血針
常規(guī)宜使用直針采血。血培養(yǎng)標本采集時，宜使用蝶翼針，直針采血有可能會將培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)基反沖至靜脈內，同時也難于控制采血量。
應根據靜脈的特點、位置，采血量選擇合適的采血針針號，宜選用22G采血針。凝血功能與血小板功能相關檢測、采血量大于20ml時宜使用21G及以下的采血針。
宜使用能夠最大程度減少職業(yè)暴露的安全型采血針具。如使用注射器采血應配備轉注裝置，并制定減少職業(yè)暴露風險的相關規(guī)程。
③止血帶
條件允許的情況宜選用卡扣式止血帶，其優(yōu)點為與皮膚接觸面積較大、操作方便、可調節(jié)松緊度。
④消毒劑
遵循《WS/T367—2012醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》及《WS/T433—2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范》要求。
可使用的消毒劑包括（不限于）：碘酊與異丙醇復合制劑，葡萄糖酸洗必泰，聚維酮碘與乙醇復合制劑，碘、醋酸氯己啶與乙醇復合制劑，75%醫(yī)用酒精等。
⑤止血用品
無菌棉球、紗布或棉簽、低致敏性的醫(yī)用膠帶等
⑥墊巾
應選擇一次性墊巾或消毒墊巾。
⑦銳器盒
銳器盒應一次性使用，使用容積不宜超過3/4，使用時間不宜超過48h。
⑧個人防護用品
醫(yī)用手套、口罩及帽子等。
2、個人防護
應在開始采血前佩戴醫(yī)用帽子、口罩與手套。宜在完成每一位患者血液標本采集后更換新的手套；如條件不允許，應至少在完成每一位患者血液標本采集后使用速干手消毒劑，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的洗手法進行消毒；如采血過程中手套沾染血液或破損，應及時更換。如采血對象為多重耐藥菌感染、呼吸道傳染病、血源性傳染病且有血液、體液噴濺風險的患者，應按照《WS/T 311—2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范》及《GBZ/T213—2008血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》進行個人防護。
3、患者身份與準備情況確認
①患者身份確認
按醫(yī)療機構相關制度核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、診療卡、身份證等信息，確保患者為被采血者本人。宜使用住院號（有條件的單位使用腕帶）、診療卡、身份證等唯一信息，或至少兩種非唯一信息。
②患者準備情況確認
對于飲食、運動、時間、體位等有特殊要求的檢測項目，采血前應根據醫(yī)囑核對并確認相關信息。
③患者過敏史及其他禁忌信息確認
確認患者是否有乳膠過敏、禁用含碘制劑、酒精過敏或禁用等情況。對于乳膠過敏的患者，應使用不含乳膠材料的手套、止血帶、醫(yī)用膠帶等物品。對于禁用含碘制劑的患者，應使用75%的醫(yī)用酒精或其他不含碘劑的消毒劑進行消毒。對于酒精過敏或禁用的患者，可使用碘伏、雙氧水等不含酒精成分的消毒劑進行消毒。
④采血管信息標記
根據檢測項目選擇采血管數量與種類，標記患者及檢測項目信息，宜使用電子條形碼進行信息標記。
5、采血部位的暴露
①坐位采血
要求患者側身坐，上身與地面垂直，將手臂置于穩(wěn)固的操作臺面上，肘關節(jié)置于墊巾上，使上臂與前臂呈直線，手掌略低于肘部，充分暴露采血部位。
②臥位采血
要求患者仰臥，使上臂與前臂呈直線，手掌略低于肘部，充分暴露采血部位。
③患者應避免穿著袖口緊的上衣，以減少采血后出血和血腫的發(fā)生。
6、穿刺靜脈的選擇
首選手臂肘前區(qū)靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈。
當無法在肘前區(qū)的靜脈進行采血時，也可選擇手背的淺表靜脈。全身嚴重水腫、大面積燒傷等特殊患者無法在肢體找到合適的穿刺靜脈時，可選擇頸部淺表靜脈、股靜脈采血。
不宜選用手腕內側的靜脈，穿刺疼痛感明顯且容易損傷神經和肌腱。不宜選用足踝處靜脈采血，可能會導致靜脈炎、局部壞死等并發(fā)癥。其他應避免選擇的靜脈包括：乳腺癌根治術后同側上肢的靜脈（3個月后，無特殊并發(fā)癥可恢復采血），化療藥物注射后的靜脈，血液透析患者動靜脈造瘺側手臂的血管，穿刺部位有皮損、炎癥、結痂、疤痕的血管。
7、綁扎止血帶
止血帶應綁扎在采血部位上方5cm～7.5cm的位置，宜在開始采集第一管血時松開止血帶，使用時間不應超過1min，否則會因局部血流瘀滯造成血液相對濃縮，進而引起高分子量蛋白類檢測項目以及血液中細胞成份的檢測結果假性增高。如某些情況止血帶需要在一個部位使用超過1min，應松開止血帶，等待2 min后再重新綁扎。如需綁扎止血帶的部位患者皮膚有破損，應考慮選擇其他的采血部位。
在穿刺時可讓患者攥拳（不可反復拍打采血部位），使靜脈更加充盈，以利于成功穿刺。穿刺成功后應讓患者放松拳頭，盡量避免反復進行攥拳的動作，否則會改變血液中某些成分的濃度。
注：乳酸如使用靜脈血檢測（首選動脈血檢測）應在不綁扎止血帶的情況下采血，或穿刺成功后松開止血帶待血液流動至少2min后采集。
8、消毒
以穿刺點為圓心，以圓形方式自內向外進行消毒，消毒范圍直徑5cm，消毒2次。消毒劑發(fā)揮作用需與皮膚保持接觸至少30s，待自然干燥后穿刺，可防止標本溶血及灼燒感。如靜脈穿刺比較困難，在消毒后需要重新觸摸血管位置，應在采血部位再次消毒后穿刺。
血培養(yǎng)標本采集消毒要求見《WS/T503—2017臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》。
9、靜脈穿刺與血液標本采集
①目前有數種不同原理的采血系統(tǒng)可用于血液樣本的采集，使用時應按照生產廠商的說明書。
②使用真空采血系統(tǒng)時，應按照廠商說明書的要求組裝采血針和持針器；如使用注射器采血，應在采血前確保注射器內空氣已排盡。
③在穿刺部位下方握住患者手臂，拇指于穿刺點下方2.5cm～5.0cm處向下牽拉皮膚固定靜脈，避免觸碰消毒區(qū)。
④保持針頭斜面向上，使采血針與手臂呈30°左右的角度刺入靜脈。成功穿刺入靜脈后，可在靜脈內沿其走向繼續(xù)推進一些，保持采血針在靜脈內的穩(wěn)定。
⑤使用真空采血系統(tǒng)時，將第一支采血管推入持針器/連接到采血針上（直針采血時利用持針器的側突防止采血針在靜脈中的移動）。等待采血管真空耗竭、血流停止后從持針器/采血針上拔出采血管，以確保采血量的充足，以及正確的血液與添加劑比例。繼續(xù)采集時，可將下一支采血管推入持針器/連接到采血針上，并重復上述采血過程。使用注射器采血時，應緩慢勻速回抽針栓桿直到活塞達到注射器末端刻度。
不同采血管的采集順序如下：
血培養(yǎng)瓶；
檸檬酸鈉抗凝采血管；
血清采血管，包括含有促凝劑和分離膠；
含有或不含分離膠的肝素抗凝采血管；
含有或不含分離膠的EDTA抗凝采血管；
葡萄糖酵解抑制采血管。
注1：用于分子檢測采血管順序應置于肝素抗凝采血管前，避免可能的肝素污染引起PCR反應受抑。
注2：用于微量元素檢測的采血管順序應充分考慮前置采血管中添加劑是否含有所檢測的微量元素，必要時應單獨采集，且不應使用注射器采集。
使用蝶翼針且僅采集抗凝標本時，應棄去第一支采血管。被棄去的采血管用于預充采血組件的管路，無需完全充滿。
如使用注射器采血，血液從注射器轉注至真空采血管中的順序應與真空采血系統(tǒng)的采集順序相同。不應拔除真空采血管的膠塞，不應對注射器針栓施加壓力，由血液自行流入采血管，直到血流停止，以確保正確的血液與添加劑比例，并減少溶血的發(fā)生。
特殊情況只能從靜脈留置管中采血時，對于凝血功能檢測應棄去最初的5ml或6倍管腔體積的血液，對于其他檢測應棄去最初的2倍管腔體積的血液。
⑥含有添加劑的采血管應在血液采集后立即輕柔顛倒混勻，混勻次數應按照生產廠商說明書的要求。不可劇烈震蕩混勻，以避免溶血。是否可使用自動混勻器應按照生產廠商說明書的要求。
⑦血液標本無法正常采集時的處理：
輕微調整進針位置。如采血針刺入靜脈過深，可略微抽出。如穿刺不夠，可將采血針向靜脈中略推入。不應在不明靜脈走向時盲目探查，會引起患者疼痛，并可能損傷動脈和/或神經。
如穿刺已成功，采集中途血流突然停止，可能是血管壁貼附了針孔，可將采血針旋轉半周。
如懷疑真空采血管真空度不足時，應及時更換采血管。
⑧疑似動脈、神經損傷時的處理：
在采血過程中，如穿刺部位快速形成血腫或采血管快速充盈，應懷疑穿刺到動脈，立即終止采血并拔出采血針，按壓采血部位5min～10min，直至出血停止。如需要，可在其他部位進行靜脈穿刺。按照所在單位管理要求進行事件記錄，并咨詢上級主管人員懷疑有動脈血的標本是否可用于檢測。
在采血過程中，如患者感到在穿刺部位近端或遠端有放射性的電擊樣疼痛、麻刺感或麻木感，應懷疑穿刺到神經，立即終止采血并拔出采血針。如需要，可在其他部位進行靜脈穿刺。按照所在單位管理要求進行事件記錄，必要時可請臨床醫(yī)生對患者神經損傷程度進行評估及處理。
⑨患者暈厥的應急處理：
如患者在采血過程中出現暈厥，應立即停止采血，拔出采血針止血；將患者置于平臥位，松開衣領；如疑似患者為空腹采血低血糖可予以口服糖水；觀察患者意識恢復情況及脈搏、呼吸、血壓等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定應立即呼叫急救人員。有條件的單位可在采血點配置自動體外除顫儀，并培訓工作人員使用。
⑩預防標本溶血
預防標本溶血注意事項：
消毒后穿刺部位應自然干燥；
不可穿過血腫部位采血；
如使用注射器采血，應確保針頭牢固地安裝在注射器上以防出現泡沫；
使用注射器時避免過度用力抽拉針栓；
根據真空采血管生產廠商的建議輕柔顛倒混勻含有添加劑的標本。
10、拔針與穿刺點止血
應先松開止血帶，從采血針/持針器上拔出最后一支采血管后，從靜脈拔出采血針。拔出采血針后，應在采血部位覆蓋無菌棉簽、棉球或紗布等，按壓穿刺點5 min（止血功能異常的患者應適當延長時間），直至出血停止。不宜曲肘按壓，會增加額外的壓力，導致出血、淤血、疼痛等情況發(fā)生風險的增加。如在正確按壓止血的前提下出現血腫或出血持續(xù)時間超過5min，可請臨床醫(yī)生對患者凝血功能進行評估及處理。
對于已形成的血腫或淤青，24h內可給予冷敷止血，避免該側肢體提拎重物，24h后可熱敷以促進淤血吸收。
11、醫(yī)療廢物處理
遵循《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和《GBZ/T213—2008血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》要求。
如使用真空采血系統(tǒng)，應按生產廠家的使用說明開啟安全裝置，將采血針棄入銳器盒中。如使用注射器，針頭不應重新套上保護鞘，不應彎曲、折斷、剪斷針頭，也不應從所在注射器上卸下。
消毒和止血所用的棉球、棉簽、紗布等應棄入具有生物危險標識的廢物箱。
12、采血時間記錄
采血完成后立即使用書面或電子記錄的方式，正確記錄血液標本的采集時間。
六、血液標本采集后的保存運送
1、保存運送要求
靜脈血液標本采集后宜在2h內完成送檢及離心分離血清/血漿（全血檢測標本除外），血培養(yǎng)標本的運輸儲存要求參見《WS/T503—2017臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》。
某些標本在采集后運送時需要特殊的處理，如低溫保存以降低代謝；在體溫條件下（37℃）保存防止發(fā)生沉淀或凝集；以及避光保存防止待測物質分解等（具體項目的保存條件與穩(wěn)定性可參考）。如同一標本檢測項目中包括需要低溫保存運送的項目和不能低溫保存運送的項目，應在2h內完成所有項目的檢測，或分別采集在不同的采血管中。
2、血清/血漿標本的分離
按照《WS/T225—2002臨床化學檢驗血液標本的收集與處理》第5章第2條的要求進行標本離心，分離血清/血漿。
3、標本質量監(jiān)控
檢測前應評估標本質量，對于不合格標本應重新采集并進行記錄，不合格標本率及不合格原因應作為實驗室監(jiān)控和持續(xù)改進的質量指標。
七、職業(yè)暴露的處理
1、傷口處理
被污染的銳器刺傷后應立即擠出污血，并用大量流水沖洗傷口，然后進行消毒處理和包扎。
2、報告與預防性治療
第一時間將職業(yè)暴露事件報告醫(yī)療機構中分管職業(yè)防護的部門，對刺傷進行危害評估，必要時進行暴露后預防性治療。
3、感染性指標監(jiān)測
立刻對職業(yè)暴露者及污染源標本進行血行傳播病原體感染性指標的檢測，包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體等。由醫(yī)療機構中分管職業(yè)防護的部門對結果進行分析評估，并做相應處理和記錄。按照《GBZ/T213—2008血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》要求進行隨訪追蹤。
編輯：山東奧賽特醫(yī)療器械有限公司